Acil Müdahale ve Maliyet Taahhüt Onam Formu

================================================================ Acil Müdahale ve Maliyet Taahhüt Onam Formu ================================================================ Klinik: [VETERİNER KLİNİĞİ ADI] Tarih: [GG/AA/YYYY] HAYVAN SAHİBİ VE HAYVAN BİLGİLERİ Sahip Ad Soyad: [SAHİP AD SOYAD] T.C. Kimlik No: [T.C. KİMLİK NO] Telefon: [TELEFON] Hayvan Adı: [HAYVAN ADI] Tür / Irk: [TÜR / IRK] Yaş / Cinsiyet: [YAŞ / CİNSİYET] Mikroçip No: [MİKROÇİP NO] 1. BİLGİLENDİRME Acil durumlarda hayvanın yaşamını korumak için zaman kritiktir. Bu form veteriner hekime gerekli ilk müdahaleleri yapma yetkisi verir ve tahmini maliyet konusunda sahibi bilgilendirir. 2. KAPSANAN İŞLEMLER VE UYGULAMALAR - Acil triyaj ve stabilizasyon - Hayat kurtarıcı ilk müdahale - Acil görüntüleme ve kan testleri - Tahmini maliyet ve ödeme planı 3. OLASI RİSKLER VE KOMPLİKASYONLAR 1) Sonuç Belirsizliği: Acil müdahaleye rağmen hayvanın yaşaması garanti edilemez. 2) Maliyetin Değişkenliği: Tahmini maliyet, hayvanın yanıtına ve gerekli ek işlemlere göre artabilir. 3) Sahibe Ulaşılamaması: Sahibe ulaşılamazsa gerekli acil işlemler hayvanın yararı gözetilerek yapılır. 4. ALTERNATİF SEÇENEKLER - Yalnızca stabilizasyon sonrası referans merkeze sevk - Ağrı kontrolü ve destek bakım 5. HAYVAN SAHİBİNİN SORUMLULUKLARI - Ulaşılabilir iletişim bilgisi bırakmak - Tahmini maliyeti ve ödeme şeklini kabul etmek - Ek işlem gerekirse veteriner hekimle iletişimde kalmak 6. İŞLEM SONRASI BAKIM - Hayvanı kendi kendine tedavi etmeye çalışmayın - Zehirlenmede yenen maddenin ambalajını getirin - Taşıma sırasında hayvanı sabit ve güvenli tutun 7. BEYAN VE ONAY Yukarıdaki bilgilendirmeyi okuduğumu veya bana okunduğunu, anladığımı, sorularımı sorma imkânı bulduğumu ve hayvanımın sahibi/yasal sorumlusu olduğumu beyan ederim. Önerilen işlemin olası risklerini ve alternatiflerini öğrendim; işlemin yapılmasına özgür irademle onay veriyorum. Veteriner hekimin kesin sonuç garantisi vermediğini kabul ederim. Hayvan Sahibi: [AD SOYAD] Veteriner Hekim: [AD SOYAD / KAŞE] İmza: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: [GG/AA/YYYY] Tarih: [GG/AA/YYYY]